Ritornare a Casa Plus

A chi è rivolto

I progetti “Ritornare a Casa Plus” rappresentano misure omogenee volte a favorire la permanenza nel proprio domicilio di persone in situazione grave di non autosufficienza che necessitano di un livello assistenziale molto elevato.

Possono beneficiare dei progetti personalizzati esclusivamente le persone che necessitano di un livello di intensità assistenziale identificati secondo 5 livelliassistenziali precisi:

• Livello Assistenziale Dimissioni Protette;
• Livello Assistenziale Base (articolato al suo interno in Livello Base A e Base B);
• Livello Assistenziale Primo;
• Livello Assistenziale Secondo;
• Livello Assistenziale Terzo.

I Livelli Assistenziali non sono tra loro cumulabili. L’accesso ad un Livello Assistenziale superiore comporta la cessazione del Livello Assistenziale inferiore.

Livello Assistenziale Dimissioni Protette

Destinato alle persone anziane non autosufficienti e/o in condizioni di fragilità o persone infrasessantacinquenni ad esse assimilabili, non supportate da una rete formale o informale adeguata, costante e continuata, in dimissioni protette da un contesto sanitario per la prosecuzione delle cure a domicilio. Si tratta, nello specifico, di un intervento volto a sostenere il passaggio dall’ambiente ospedaliero o similare ad un ambiente di cura di tipo familiare, favorendo il rientro delle persone in dimissioni protette presso la propria abitazione di residenza, ovvero, per le persone senza dimora, presso strutture di accoglienza. Per la realizzazione del livello assistenziale dimissioni protette, della durata massima di trenta giorni, è previsto un contributo regionale fino a un massimo di € 1.500 attivabile una sola volta nel corso dell’annualità e comunque nei limiti delle risorse del Fondo nazionale delle politiche sociali appositamente dedicate. L’intervento deve integrare le prestazioni sociali già garantite nel progetto di assistenza individuale definito al momento delle dimissioni ospedaliere, prevedendo ulteriori interventi di assistenza domiciliare presso l’abitazione di residenza o presso strutture di accoglienza per le persone senza dimora.

Il progetto personalizzato è predisposto dalle Unità di Valutazione Territoriale (UVT) dell’Aziende del SSR competente per territorio in sinergia con l’organo di valutazione multidimensionale della struttura sanitaria che dispone e certifica le dimissioni protette. Il Livello Assistenziale Dimissioni protette è compatibile con l’intervento Piani personalizzati ai sensi della Legge n. 162/1998.

Livello Assistenziale Base A

E’ destinato a persone in condizione di disabilità grave ai sensi dell’art. 3 comma 3 della Legge n. 104/1992 che non hanno accesso alle strutture residenziali e semi-residenziali a causa delle disposizioni normative emergenziali comprovata da idonea documentazione. Si tratta nello specifico di persone già inserite, o in procinto di esserlo, a seguito di valutazione in UVT, in percorsi di cura all’interno di strutture residenziali o Centri Diurni Integrati o Centri Diurni a valenza socio riabilitativa, che hanno dovuto interrompere, o non hanno potuto effettuare, l’inserimento a causa dell’emergenza Covid.

Per la realizzazione del progetto personalizzato di livello base A è previsto un contributo regionale fino a un massimo di € 4.800,00, in caso di attivazione per 12 mensilità, a favore delle persone che non beneficiano di un piano personalizzato ai sensi della Legge 162/98 ovvero di persone ultrasessantacinquenni beneficiarie di piani personalizzati Legge 162/98 con punteggio nella scheda salute superiore a 40.

Livello Assistenziale Base B

E’ destinato a persone in condizioni di disabilità gravissima, di cui all’art. 3 del D.M. 26 settembre 2016, beneficiarie dell'indennità di accompagnamento, di cui alla legge 11 febbraio 1980, n.18, o comunque definite non autosufficienti ai sensi dell'allegato 3 del DPCM n. 159 del 2013 e per le quali si sia verificata almeno una delle seguenti condizioni:

a) persone in condizione di coma, Stato Vegetativo (SV) oppure di Stato di Minima Coscienza (SMC) e con punteggio nella scala Glasgow Coma Scale (GCS)<=10;

b) persone dipendenti da ventilazione meccanica assistita o non invasiva continuativa (24/7);

c) persone con grave o gravissimo stato di demenza con un punteggio sulla scala Clinical Dementia Rating Scale (CDRS)>=4;

d) persone con lesioni spinali fra C0/C5, di qualsiasi natura, con livello della lesione, identificata dal livello sulla scala ASIA Impairment Scale (AIS) di grado A o B. Nel caso di lesioni con esiti asimmetrici ambedue le lateralità devono essere valutate con lesione di grado A o B;

e) persone con gravissima compromissione motoria da patologia neurologica o muscolare con bilancio muscolare complessivo ≤ 1 ai 4 arti alla scala MedicalResearch Council (MRC), o con punteggio alla Expanded Disability Status Scale (EDSS) ≥ 9, o in stadio 5 di Hoehn e Yahr mod;

f) persone con deprivazione sensoriale complessa intesa come compresenza di minorazione visiva totale o con residuo visivo non superiore a 1/20 in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore, anche con eventuale correzione o con residuo perimetrico binoculare inferiore al 10 per cento e ipoacusia, a prescindere dall’epoca di insorgenza, pari o superiore a 90 decibel HTL di media fra le frequenze 500, 1000, 2000 hertz nell’orecchio migliore;

g) persone con gravissima disabilità comportamentale dello spettro autistico ascritta al livello 3 della classificazione del DSM-5;

h) persone con diagnosi di Ritardo Mentale Grave o Profondo secondo classificazione DSM-5, con QI<=34 e con punteggio sulla scala Level of Activity in Profound/Severe Mental Retardation (LAPMER) <= 8;

i) ogni altra persona in condizione di dipendenza vitale che necessiti di assistenza continuativa e monitoraggio nelle 24 ore, sette giorni su sette, per bisogni complessi derivanti dalle gravi condizioni psicofisiche.

Per la realizzazione del progetto personalizzato di Livello Assistenziale Base B è previsto un contributo regionale fino a un massimo di € 7.200,00, in caso di attivazione per 12 mensilità, a favore delle persone che non beneficiano di un piano personalizzato L. n. 162/1998 ovvero di persone ultrasessantacinquenni beneficiarie di piani personalizzati Legge n. 162/1998 con punteggio nella scheda salute superiore a 40.

Livello Assistenziale Primo – Contributo ordinario

E’ destinato a persone non autosufficienti con totale perdita di autonomia, beneficiarie dell'indennità di accompagnamento di cui alla legge 11 febbraio 1980, n.18 o comunque definite non autosufficienti ai sensi dell'allegato 3 del DPCM n. 159 del 2013, per le quali siano state attivate o siano in corso di attivazione le cure domiciliari integrate o le cure palliative domiciliari, che necessitano di un livello assistenziale molto elevato per compiere tutte le attività quotidiane e di interventi di natura sociale e sanitari (medici e infermieristici) effettuabili a domicilio e che si trovano in una o più delle seguenti condizioni:

a) a seguito di una malattia neoplastica si trovino nella fase terminale, clinicamente documentabile, della vita. La documentazione clinica rilasciata da specialista pubblico o convenzionato (oncologo) deve riportare il quadro clinico dettagliato sullo stato della malattia e sullo stato clinico del paziente e deve essere corredata della scala Karnofsky con punteggio uguale o inferiore a 30;

b) con grave stato di demenza valutato sulla base della scala CDRs con punteggio 5. La documentazione clinica deve essere rilasciata da specialista pubblico o convenzionato (neurologo, geriatra, ecc.) deve riportare il quadro clinico dettagliato dal quale si evince che il paziente è completamente incapace di comunicare, in stato vegetativo, allettato, incontinente.

La relazione deve rappresentare la presenza di tutte le suddette condizioni ed essere inoltre corredata dalla scheda CDRs con punteggio pari a 5;

c) con patologie non reversibili (degenerative e non degenerative con altissimo grado di disabilità). La valutazione della gravità della disabilità, indipendentemente dalla patologia, deve essere effettuata tramite l’utilizzo della tabella adottata con DGR n. 32/76 del 24.07.2012 denominata “Valutazione del grado di disabilità nelle malattie neurologiche ad interessamento neuromuscolare”. Nella scala di valutazione “Valutazione del grado di disabilità nelle malattie neurologiche ad interessamento neuromuscolare” devono essere individuati almeno 2 ITEM nello stadio D (di cui 1 nel campo della motricità e 1 nel campo dell’alimentazione) e 3 ITEM nello stadio C. Con riferimento alle patologie SLA/SMA, differentemente, nella scala di valutazione sopra citata devono essere valorizzati almeno 1 ITEM nello stadio D (in uno dei due campi della motricità o nel campo dell’alimentazione) e almeno 2 ITEM nello stadio C di cui 1 nel campo della “Respirazione”. Con riferimento alla patologia Sclerosi multipla la scala di valutazione da utilizzare è individuata nella EDSS (Expanded Disability Status Scale) che deve riportare un punteggio uguale o maggiore di 9. La scala deve essere accompagnata dalla descrizione clinica redatta da specialista pubblico o convenzionato;

d) con patologie ad andamento cronico degenerativo con pluripatologia valutate sulla base della scala CIRS a 14 item, con indice di severità uguale a 3 di cui la patologia principale con punteggio pari a 5. Il punteggio della scheda CIRS deve essere accompagnato dalla descrizione clinica per ciascun ITEM preso in esame e da documentazione clinica relativa alla patologia principale rilasciata da specialista di struttura pubblica o convenzionata. Il punteggio graduato da 1 a 5, utilizzando la scala CIRS di cui alla DGR n.13/7 del 31.05.2015, deve essere definito tenendo in considerazione le regole generali di valutazione della gravità declinate nel “Manuale di linee guida per la valutazione della scala di comorbilità ANQ, versione 10/2013. La scheda CIRS può essere redatta dallo specialista della patologia principale, dal MMG o dall’UVT.

Per la realizzazione del progetto personalizzato del Livello Assistenziale Primo è previsto un contributo regionale ordinario fino a un massimo di €16.000,00 in caso di attivazione per 12 mensilità e un cofinanziamento comunale pari al 25% del finanziamento regionale. In assenza di cofinanziamento comunale il progetto dovrà essere attivato per la sola parte finanziata dal contributo regionale.

Livello Assistenziale Secondo – contributo potenziamento con due funzioni vitali compromesse

E’ rivolto a persone che presentano le condizioni previste per l’accesso al Livello Assistenziale Primo e necessità assistenziali sulle 16h, con monitoraggio di carattere socio sanitario intenso. Le persone devono avere almeno due funzioni vitali compromesse, secondo i punteggi di seguito riportati:

a) Grave compromissione della funzione respiratoria. Deve essere indicata nella scala CIRS con punteggio pari almeno a 4 nell’ITEM “Apparato respiratorio” oltre alla descrizione del quadro clinico rilevato (Coma in respiro spontaneo, presenza di ventilazione assistita invasiva o non invasiva maggiore o uguale a 16 h o tracheotomia in respiro spontaneo);

b) Grave compromissione della funzione nutrizionale. Deve essere indicata nella scala CIRS con punteggio pari almeno a 4 nell’ITEM “Apparato digerente tratto superiore” oltre alla descrizione del quadro clinico rilevato (tramite alimentazione artificiale: sondino naso gastrico, gastrostomia, parenterale attraverso catetere venoso centrale);

c) Grave compromissione dello Stato di coscienza. Deve essere indicata nella scala CIRS con punteggio pari almeno a 4 nell’ITEM “Patologie del sistema nervoso” oltre alla descrizione del quadro clinico rilevato (stato di minima coscienza, stato neurovegetativo persistente, non sono da includere le demenze);

d) Grave compromissione della funzione motoria. Scala Barthel INDEX (0-100) Il punteggio rilevato deve essere ricompreso tra 0 e 5.

Per la realizzazione del progetto personalizzato di secondo livello è previsto:

- Un contributo regionale ordinario fino ad un massimo di € 16.000,00 in caso di attivazione per 12 mensilità e un cofinanziamento comunale pari al 25% del finanziamento regionale. In assenza di cofinanziamento comunale il progetto dovrà essere attivato per la sola parte finanziata dal contributo regionale;

- Un contributo regionale per il potenziamento dell’assistenza fino a un massimo di € 9.000 per 12 mensilità.

È ammissibile l’attività di cura da parte del caregiver familiare per una quota non superiore ad un terzo del solo contributo ordinario concesso.

Livello Assistenziale Terzo – potenziamento con tre funzioni vitali compromesse

Si riferisce a persone che presentano le condizioni previste per l’accesso al Livello Assistenziale Primo e necessità assistenziali sulle 24h con monitoraggio di carattere socio sanitario intenso. Inoltre tali persone devono avere almeno tre funzioni vitali compromesse, di cui una relativa alla funzione respiratoria secondo i punteggi di seguito riportati:

a) Grave compromissione della funzione respiratoria. Deve essere indicata nella scala CIRS punteggio pari a 5 nell’ITEM “Apparato Respiratorio” la descrizione del quadro clinico rilevato e dichiarazione della presenza di ventilazione assistita a permanenza h 24;

b) Grave compromissione della funzione nutrizionale. Deve essere indicata nella scala CIRS punteggio pari a 5 nell’ITEM “Apparato Digerente Tratto Superiore” la descrizione del quadro clinico rilevato con presenza di PEG o nutrizione parenterale permanente;

c) Grave compromissione dello Stato di coscienza. Deve essere indicata nella scala CIRS punteggio pari a 5 nell’ITEM “Patologie del Sistema Nervoso” la descrizione del quadro clinico rilevato (stato di minima coscienza, stato neurovegetativo persistente, non sono da includere le demenze);

d) Grave compromissione della funzione motoria Scala Barthel INDEX (0-100) valore = 0.

Per la realizzazione del progetto personalizzato 3° livello è previsto:

- Un contributo regionale ordinario fino ad un massimo di € 16.000,00 in caso di attivazione per 12 mensilità e un cofinanziamento comunale pari al 25% del finanziamento regionale. In assenza di cofinanziamento comunale il progetto dovrà essere attivato per la sola parte finanziata dal contributo regionale;

- Un contributo regionale per il potenziamento dell’assistenza fino a un massimo di € 27.000 per 12 mensilità.

Come fare

L’intervento “Ritornare a casa PLUS” è gestito dagli enti gestori degli ambiti PLUS, che ricevono le relative risorse dalla Regione, e dai Comuni che fanno parte dei singoli ambiti territoriali.

Gli enti gestori degli ambiti PLUS trasferiscono tempestivamente ai Comuni le risorse necessarie per il pagamento delle quote ai singoli beneficiari, monitorano costantemente l’andamento della spesa e dispongono l’attivazione delle nuove progettualità secondo l’ordine cronologico di presentazione delle domande.

L’attuazione dell’intervento “Ritornare a casa PLUS” prevede, nei limiti degli stanziamenti in bilancio, prioritariamente il rinnovo dei progetti “Ritornare a casa” attivi rispettivamente al 31 dicembre di ciascuna annualità. Assicurato il rinnovo dei progetti, le risorse trasferite e disponibili dovranno essere utilizzate per l’attivazione delle nuove progettualità “Ritornare a casa PLUS” e per i mutamenti di Livello Assistenziale.

Cosa si ottiene

Al fine di assicurare alle persone non autosufficienti un’efficace risposta assistenziale, viene assegnato un finanziamento che deve essere destinatoall’acquisto di servizi alla persona erogati da personale in possesso dei requisiti previsti dall’art. 2 delle Linee di Indirizzo allegate alla D.G.R 63/12 del 11.12.2020.

L’intervento può anche prevedere l’acquisizione di interventi di sostegno psico-socio-educativo, di servizi di sollievo per la sostituzione temporanea degli assistenti familiari in occasione di ferie, malattia e maternità e le emergenze temporanee diurne e notturne e per l’acquisizione di servizi di supporto come l’assistenza gestionale, legale e amministrativa alle famiglie per l'espletamento degli adempimenti.

È anche ammessa la fornitura diretta di cura da parte di caregiver familiare per l’intero importo previsto per il Livello Base A, per una quota non superiore al 50% dell’importo previsto per il Livello Base B e per una quota non superiore ad un terzo del solo contributo ordinario per i Livelli Primo, Secondo e Terzo.

L’importo effettivo del contributo si determina in base alla situazione economica del beneficiario, calcolata sull’ISEE socio-sanitario in corso di validità.

Tempi e scadenze

I nuovi progetti “Ritornare a casa Plus”, compresi i mutamenti di livello, potranno essere attivati dall’ente gestore dell’Ambito Plus solo a seguito dell’accertamento dell’effettiva sussistenza delle risorse nel proprio bilancio e a seguito del parere positivo dell’Unità di valutazione multidimensionale del distretto/area socio sanitario competente per territorio.

Le nuove progettualità, da attivarsi entro il termine ultimo del primo dicembre di ogni anno, dovranno prevedere la copertura assistenziale rispettivamente fino al 31 dicembre di ciascuna annualità.

Condizioni di servizio

Normativa di riferimento